Stanovisko Asociace průvodců v problematice rizikového chování k postranicím

Poslední dobou se v řadě Domovů řeší problém postranic. Často se však hledá problém tam, kde z našeho pohledu vůbec není. Problém vzniká pouze tím, že se z kontextu situace vyzdvihne jedna mechanická pomůcka (v našem případě budeme mluvit o postranicích, ale stejně tak můžeme uvažovat i o invalidních vozících nebo o polohovacích pytlích u seniorů) a uvažuje se o jejím úplném povolení nebo zakázání.

Všechny mechanické pomůcky můžeme využívat i zneužívat. Pro seniora s Alzheimerovou chorobou můžeme polohovací vak dobře využít pro pohodlné sezení při dívání se na televizi, zároveň jej však můžeme zneužít jako restrikci, která nám zajistí, že z vaku se senior sám nezvedne a my máme od něho na chvíli klid (velmi pěkně si to můžeme obhájit i tím, že to děláme pro jeho dobro, aby se nezranil nebo že je nás jako personálu prostě málo). U dítěte s kombinovaným handicapem můžeme rehabilitační židli se stolkem využít pro správnou polohu jeho těla při práci nebo při jídle, ale zároveň ji můžeme zneužít pro náš klid ve chvíli, kdy dítě neustále po nás leze nebo něco chce.

Je důležité si uvědomit, že omezení pohybu nepřináší pouze chybné zneužití mechanických pomůcek, ale i absence mechanické pomůcky. Člověk s tělesným handicapem je bez berlí, bez vozíku, bez chodítka nebo bez hrazdičky nad postelí také velmi omezen ve svém pohybu. Tato možná pochybení personálu jsou, na rozdíl od mechanických pomůcek typu klecového lůžka se sítí nebo postranic, supervizí nebo kontrolou kvality služeb daleko hůř dohledatelná, protože supervizora s povrchní znalostí uživatele služeb prostě nemusí absence pomůcky tzv. „praštit“ do očí. Klecové lůžko se sítí však nikdo z nás nepřehlédne.

Podívejme se tedy blíže na postranice. Kdy je použití postranic restrikcí a kdy ochranou? Při tomto rozhodování se musíme držet fyzického> věku uživatele, nikoliv věku mentálního a současně jeho motorických dovedností. Základem při rozhodování o postranicích je připustit si fakt, že použití postranic by mělo být u některých uživatelů plně přípustné, u některých uživatelů plně zakázané a u některých uživatelů by mělo být přípustné pouze po určitý čas ve dne nebo v noci.

V naší kultuře je normální využívat dětských postýlek u zdravých dětí přibližně do tří let věku. Do tohoto věku se tedy u dětí s jakýmkoliv handicapem při použití dětské postýlky nejedná o zneužití restriktivního opatření, zvláště pak pokud je používána pouze na spaní nebo na krátký odpočinek v průběhu dne. Jakmile je uživateli více let, musíme provést analýzu našich pohnutek k použití postranic nebo jiných bariér kolem postelí.

Pohnutka č.1: Uživatel může v noci spadnout a zranit se

Toto je nejčastější argument pro používání postranic. Zde velmi záleží na motorických dovednostech uživatele. Nejjednodušší řešení se nabízí u uživatelů z důvodu handicapu motoricky značně nezdatných. Pokud se jedná o uživatele s tak těžkým kombinovaným handicapem, že kvůli němu není schopen lézt, chodit nebo se plazit, ale současně se může převalit přes bok a tak z postele spadnout, je použití postranice správné. Postranice není v tomto případě restrikcí, ale ochranou, která zkvalitňuje jeho živo. Postranice totiž neomezuje uživatele v pohybu, protože uživatel pohybu po místnosti není sám z důvodu svého motorického handicapu prostě schopen. Postranice se u těchto uživatelů může, z našeho pohledu, používat 24 hodin denně.

Jednoduché řešení je i uživatelů s lehčími mentálními retardacemi nebo pouze s tělesnými handicapy, u kterých máme obavu, že by mohli v noci omylem spadnout. Zde je nutné vždy vyhodnotit přiměřené riziko pádu. Pokud je přiměřené riziko pádu z důvodu handicapu vyšší než u zdravé populace ve stejném fyzickém věku, musíme pro ochranu uživatele uvažovat o použití mechanické zábrany. Abychom nebyli nařčeni, že mechanickou zábranu zneužíváme, musíme zajistit možnost otevření postranice uživatelem samotným. Postranice upraveny tak, že se nedají při pohybech ve spánku otevřít, ale odstrčením petličky uživatelem po probuzení se postranice sama bez pomoci personálu otevře. Postranice také nemusí být u uživatelů, například staršího věku, po celé délce postele, může být pouze ze dvou třetin tak, aby uživatel v noci mohl sám bez asistence personálu postel opustit a zároveň z ní při spánku nespadl. Můžeme také pod postel dát ještě jednu matraci. Pro konkrétní řešení se rozhodneme vždy na základě rozhovoru s klientem nebo na základě našich finančních možností a našeho pocitu „co by nám asi na jeho místě nejvíce vyhovovalo“, zvláště pak pokud rozhodujeme za uživatele, který kvůli svému handicapu nemluví.

Jednoduché řešení máme také u uživatelů, kteří jsou schopni dát k použití postranice informovaný souhlas. Zde plně respektujeme jejich rozhodnutí (pozor! musí jít o informovaný souhlas, ne o přání personálu, opatrovníka nebo rodiče) i za cenu, že by uživatel chtěl postranici bez možnosti otevření.

Těžší rozhodování budeme mít u uživatelů, u kterých je z důvodu handicapu přiměřené riziko pádu zvýšené a současně motoricky nemají na samostatné otevření postranice. Zde si můžeme pomoci již výše uvedenou dvoutřetinovou postranicí nebo další matrací pod postelí. Můžeme se také snažit o zjednodušení otevírání (místo petličky použijeme volný háček, jehož otevření u dospělé klientely odpovídá přibližně dovednostem člověka se středně těžkou až těžkou mentální retardací - mentální věk tři roky a výše aj.).

Pohnutka č.2: Uživateli je v posteli s postranicí nebo v klecovém lůžku se sítí dobře, lůžko vyhledává jako prostředek k dosažení soukromí i přes den

V těchto případech můžeme udělat „v dobré víře“ spoustu chyb. Před rokem 2007 jsme školili personál ve zvládání agresivního chování v přibližně 20ti ústavech sociální péče. Toto vysvětlení využití klecového lůžka jako prostředku pro dosažení pocitu soukromí se vyskytovalo relativně často. Pro potvrzení této hypotézy se často uvádělo, že si uživatel do klecového lůžka vleze sám. Po návrhu, aby z lůžka byla odstraněna jakákoliv možnost k jeho zamknutí zvenčí (odstranění petliček, zavaření zámků aj.) tak, aby uživatel mohl kdykoliv lůžko opět opustit, personál často přicházel s argumenty, proč to nejde. Na základě této argumentace se ukázalo, že pravou pohnutkou pro použití klecového lůžka je spíše nezvládnutí chování uživatele než jeho aktivní vyhledávání soukromí.

Pohnutka č.3: Uživatel se bez dohledu nemůže po místnosti pohybovat bezpečně, je nebezpečný sobě nebo jiným, potřeboval by osobního asistenta

Tato pohnutka je v některých případech oprávněná. Je důležité případ řešit změnou prostředí (přišroubované skříně tak, aby je uživatel nemohl na sebe strhnout, televize mimo jeho dosah, okna s fólií proti rozbití a jejich zajištění řetízkem aj.). Dále je důležité uvažovat o tom, jakým způsobem můžu u tohoto uživatele navýšit personál nebo snížit počet uživatelů ve skupině. U uživatelů s těžšími retardacemi nebo s autismem je hodně důležité uvažovat o tom, jak zajistit maximálně jejich možný pobyt venku. Lidé s autismem se často zabaví přenášením věcí nebo rozhazováním věcí po místnosti. Toto chování se nevyskytuje za účelem připoutání sociální pozornosti, ale z důvodu autostimulačního. Uživatel si s věcmi neumí hrát jinak nebo je neumí funkčně používat. Na základě tohoto chování se uživatelé s autismem často dostávají do nepodnětného prostředí (v místnosti není s čím manipulovat), čímž uzavíráme bludný kruh. Uživatel se v takovéto místnosti nudí, a ve chvíli, kdy je převáděn jinam, se o to častěji vrhá na z jeho pohledu zajímavé předměty. Na základě těchto zkušeností ho personál ,který nedostatečně vyhodnotí situaci, ponechává v tomto nepodnětném pokoji. Rozhazování věcí je však problémovým chováním pouze v určitém prostředí. Házení věcí je jistě větším problémem v počítačové učebně než v lese. Lidé s autismem se při procházkách po lese často zabaví také házením věcí (šišek, klacíků aj.). Toto chování je však ze své podstaty výrazně méně problémové než v budově a také personálem daleko snáze zvládnutelné (v lese si můžeme dovolit přepych ignorace takovéhoto chování, což vede ke snížení úzkostnosti uživatele i personálu).

V těchto případech je důležité pokoje uživatelů vybavit z jejich pohledu podnětnými předměty (přišroubované zvukové a světelné hračky k pultu u stěny tak, aby se daly funkčně používat a přitom se s nimi nemohlo házet, dostatek novin nebo látek na trhání aj.). Dále se vyplatí zkusit vybavit pokoj méně hodnotnými věcmi a po přechodnou dobu výrazněji hlídat uživatele v jeho nevhodném chování. Obecně platí, že po prudkém zvýšení frekvence problémového chování si uživatel předměty v pokoji tzv. „osahá“ a přestanou ho zajímat. Klasickým příkladem jsou domácnosti v Domovech Horní Poustevny, které jsou zařízeny v drtivé většině jako klasické domácnosti nás všech (květiny, koberce, záclony, obrazy, zrcadla, volně přístupná kuchyně a lednice, sporák aj.) i pro klienty, kteří by se jinde mohli velmi rychle ocitnout v holobytech bez předmětů denní potřeby i předmětů osobních a okrasných. Chování uživatelů a hlavně i chování personálu se v plně zařízených domácnostech výrazně lepší.

Výčet pohnutek není úplný, uvedli jsme pouze základní z nich. Můžeme zde jasně vidět, že uvažovat o úplném zakázání postranic je proti základnímu právu některých uživatelů na vlastní bezpečnost. Stejně nebezpečné je však i uvažování o jejich úplné legalizaci, protože zde jsme již jen krůček od obnovení klecových lůžek se sítí (tam nakonec také byla podle personálu drtivá většina uživatelů pro svoje dobro a bezpečí).

Mgr. Hynek Jůn, průvodce APPRCH, kognitivně-behaviorální terapeut a předseda Asociace pomáhající lidem s autismem, APLA Praha-Střední Čechy

Dodatek:

V našich podmínkách není obtížné obstarat nebo upravit postel, která má z boku postranici po celé délce, ale nemá ji na kratší straně u nohou, tj. chybí čelo a tudy ji může uživatel opouštět (něco na tento způsob vyrábí Repo Rousínov pod názvem výchovná postýlka Renata). Takto se dají ošetřit i případy, kdy dá uživatel s použitím postranice informovaný souhlas. Předcházíme takto situaci, kdy personál přesvědčí klienta sugestivním popisem možných rizik pádu a podobně přivede k tomu, že skutečně bude s postranicí souhlasit, takové zneužití je posléze nezjistitelné inspektorem či supervizorem.

Mgr. Eva Pogodová, předsedkyně APPRCH